SCHMERZEN im KREUZ 
 

(Chronische) Schmerzen im Kreuz können vielfältig verursacht sein. Häufig ist die genaue Abfrage der Symptome (= Krankheitszeichen) bereits diagnostisch richtungsweisend:

Die Wir belsäule als statisches Achsenorgan ist in dieser Funktion großen Belastungen ausgesetzt, entsprechend häufig treten Verschleißerscheinungen auf, die über die physiologische Degeneration (= normale Abnützung) hinausgehen und deshalb oft chronische Kreuzschmerzen verursachen. 
Es ist jedoch stets zu bedenken, daß auch höhergradige Verschleißprozesse nicht unbedingt mit Rückenschmerzen einhergehen müssen, auch gibt es keine statistische Korrelation zwischen dem Ausmaß der abnutzungsbedingten Veränderungen und der geklagten Schmerzintensität. Das Vorhandensein abnutzungsbedingter Veränderungen, die theoretisch die geklagten Schmerzen verursachen können, darf deshalb nicht dazu verleiten, eine weitergehende Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung eines Krankheitsgeschehens) zu unterlassen. 

Von allen Abschnitten der Wir belsäule ist die Lendenwirbelsäule den größten statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt.
Als Schmerzursache stehen deshalb hier übermäßige degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen im Vordergrund, wobei der Ba ndscheibe eine Schlüsselrolle zufällt. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment wird durch diese Bandscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen beeinträchtigt werden. Die Wir belkörper können sich dann gegeneinander verschieben, worunter die kleinen Wir belgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen (= krankhaften) Veränderungen reagieren (Spondylarthrosen). Mit zunehmender Bandscheibendegeneration (= Bandscheibenabnutzung) nähern sich die Wir belkörper einander und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung (= krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochondrose). Allmählich kommt es zu einer Versteifung, die an sich der Entstehung von Kreuzschmerzen entgegen wirkt ("wohltuende Versteifung im Alter"). 
Jede Phase dieser fortschreitenden Degeneration kann im Bewegungssegment Schmerzen verursachen, die auch mit pseudoradikulärer oder gar radikulärer Symptomatik (= Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) einhergehen können. 
Verschleißprozesse, die über die normale, altersentsprechende Abnutzung hinausgehen, können auch zu einer Verengung des Spinalkanals führen und in den betroffenen Segmenten Schmerzen im Kreuz hervorrufen, bei entsprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu ((pseudorad ikuläre, rad ikuläre Ausstrahlungen in die Be ine, Claudicatio spinalis (= Funktionsbeeinträchtigung der Be ine aufgrund einer Durchblutungsstörung im Rückenmark)). 

Ein Bandscheibenvorfall erfolgt meist dorsolateral (= seitlich und nach hinten) und kann schon bei geringem Ausmaß das Bewegungssegment blockieren. In der dorsolateralen (= hinteren und seitlichen) Region kann aber auch die Ner venwurzel direkt tangiert bzw. eingeklemmt werden und ausstrahlende Krankheitszeichen bewirken. 
90% aller Bandscheibenvorfälle finden in den Etagen L4/L5 und L5/S1 statt (Sehhati-Chafei 1988). Diese bevorzugte Lokalisation führt dazu, daß häufig die Diagnose "Lumboischialgie" gestellt wird, da die oberen Anteile des Plexus ischiadicus (= Nervengeflecht aus dem der Ischias nerv entstammt) bzw. Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbein s) den Nervenwurzel n L4 und L5 entstammen.

Die kleinen Wir belgelenke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facettengelenke genannt werden, können auch isoliert, also unabhängig vom Einfluß der Bandscheibendegeneration arthrotische Veränderungen erfahren und dann ebenfalls schmerzhafte Blockierungen des Bewegungssegmentes hervorrufen. 
Auch im Bereich der Foramina intervertebralia (= Zwischenwirbellöcher) können isolierte Störungen auftreten, die die zugehörigen Ner venwurzeln irritieren oder gar schädigen und dann zu einem Kreuzschmerz führen. 

Patienten mit Schmerzen im Kreuz nach Bandscheibenoperationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Bandscheibenoperation en wegen Instabilität eine Spondylodese (= operative Wirbelsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wirbelversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Ba ndscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rüc ken- bzw. Schmerzen im Kreuz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Schmerzen. 
Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Be ine), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 

Häufiger haben Rüc ken- bzw. Schmerzen im Kreuz auch ihren Ursprung in den Iliosakralgelenken (= gelenkartige Verbindung zwischen Darm- und Kreuzbe in) (die sog. Iliosakralgie). Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich (= unterer Lendenwir belsäulen- und oberer Kreuz be inbereich), aber auch typischerweise über Schmerzen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Beine (Gesäß, hinterer und seitlicher Oberschen kel bis zur Wade und evtl. Ferse). 
Neurologische Ausfälle (= Nervenstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose "Lumboischialgie".

Schmerzen im Kreuz können natürlich auch vom Kreuzbe in ausgehen, in diesem Falle spricht man dann von einer Sakralgie bzw. Lumbosakralgie.

Medikamentöse Schmerztherapie:

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Ner venblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel):

Der Beweis für ein "Facet ten-Synd rom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wir belgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facet ten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind bei Rüc ken- bzw. Schmerzen im Kreuz nicht gesichert.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Ner ven- und rückenmarknahe Blockaden:

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rüc ken- bzw. Schmerzen im Kreuz kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Ner vengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch en tzündliche Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schmerz gedächtnis zu löschen.  

Physikalische Therapie: 

Andere Therapiemaßnahmen: 

Bestehen chronische Schmerzen im Kreuz längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionenn erfolgen.

   

Aktualisiert: 05.07.2006
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